Как измерить цвд

Техника измерения цвд линейкой и капельницей видео

Как измерить цвд

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Реанимация и интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой недостаточности

У реанимационных пациентов большое значение придаётся величине центрального венозного давления (ЦВД). Имеет значение не только его абсолютная величина в норме от 90 до 120 мм. вод. ст., но и изменение её в динамике. Для измерения ЦВД используют аппарат Вальдмана.

Основной частью этого прибора является манометр — стеклянная градуированная трубка диаметром 3 мм и длиной 40-50 см. От нижнего конца манометра отходит резиновая трубка, которую присоединяют к катетеру, расположенному в центральной вене (подключичной или яремной). Аппарат заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Пациент лежит на спине в строго горизонтальном положении. Термин «ЦВД» означает давление в правом предсердии. Проекция правого предсердия соответствует границе верхней и средней трети переднезаднего размера грудной клетки у лежащего человека. На этом уровне устанавливают нулевую отметку манометра.

При соединении аппарата Вальдмана с венозным катетером уровень жидкости в манометре будет показывать ЦВД в мм. вод. ст..

См. реанимация и интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой недостаточности

  1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия ‘Среднее профессиональное образование’.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
  2. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2013.

• Расположите пациента так, чтобы хорошо видеть у него внутренние яремные вены и их пульсацию. Исследование советуют начинать с положения головы под углом 45°, но на самом деле угол не имеет значения, главное, чтобы вены хорошо визуализировались. Если увидеть внутренние яремные вены не получается, ЦВД измеряют на наружных.

• Определите наиболее высокую точку пульсации внутренней яремной вены («мениск»), которая обычно видна на выдохе и совпадает с максимумом волн А и V. Она будет выполнять роль прикроватного манометра.

• Найдите угол Луи (место соединения рукоятки и тела грудины). Эту точку принимают за «нулевую» при определении давления в яремной вене (ЯВД), в отличие от стандартной точки для отсчета ЦВД — центра правого предсердия.

• Измерьте в сантиметрах расстояние по вертикали от грудинного угла до точки максимальной пульсации вен. Для этого расположите две линейки под прямым углом: одну горизонтально (параллельно мениску), а другую — вертикально, касаясь первой линейки и угла грудины. Расстояние между углом грудины и мениском и будет равно ЦВД.

• Чтобы получить значение ЦВД, прибавьте к ЯВД 5 см.

Метод основан на том факте, что центр правого предсердия (венозное давление в котором принимают равным нулю) находится приблизительно на пять сантиметров ниже угла грудины. Это соотношение характерно для людей с нормальным телосложением и ростом, и не зависит от положения тела.

Таким образом, при использовании как точки отсчета угла грудины вертикальное расстояние в сантиметрах до вершины столба крови в яремной вене оказывается равно ЯВД. Прибавление 5 см к ЯВД позволяет получить значение ЦВД.

2. Как правильно произносить фамилию: «Луи» или «Льюис»?

Это зависит от ситуации. Если вы имеете в виду угол грудины, то произносить следует на французский манер, поскольку термин предложил впервые описавший его французский хирург Антуан Луи (доктор Луи больше известен благодаря совместному с терапевтом Жозефом-Игнасом Гильотеном изобретению, отрубавшему головы аристократам как раз чуть выше угла грудины).

Если же вы говорите о процедуре измерения ЦВД относительно угла грудины, то произносить фамилию следует на английский манер, поскольку именно британский врач сэр Томас Льюис (ученик МакКензи) впервые обнаружил, что в норме пульсация яремных вен видна на 2-3 см выше угла Луи.

Впоследствии этот прием (оценка ЦВД путем добавления 5 см по вертикали относительно уровня внутренних яремных вен над углом Луи) получил название «метода Льюиса». Так что на самом деле неважно, как вы его назовете, оба названия верны.

3. Назовите нормальное значение ЦВД

При оценке по методу Льюиса нормальное ЦВД должно составлять менее 7 см водного столба (некоторые специалисты предлагают величину 8 см вод. ст.). Это означает, что давление в яремных венах (т.е. пульсовое давление) не должно превышать 2-3 см (ширина двух пальцев) над углом Луи.

4. Как можно еще быстрее оценить ЦВД?

Замечательный, быстрый и удобный метод — это усадить пациента. Если у сидящего пациента видны вены шеи, значит, ЦВД у него превышает 7 см вод. ст., что является патологией. Ключицы расположены на 2 см выше угла грудины, значит, при нормальном ЦВД вены за ними видны не будут.

5. Существуют ли альтернативные методы определения ЦВД?

Да, но они недостаточно проверены:

Способ фон Реклингаузена. Пациента, находящегося в положении лежа, просят положить ладонь одной руки на бедро, а ладонь второй — на кровать (т.е. на 5-10 см ниже первой руки). Если вены на обеих руках вздуты, то ЦВД повышено. Если, напротив, вены набухли только на нижней руке, ЦВД можно считать нормальным.

Альтернативный, но похожий способ заключается в осмотре вен тыльной стороны кисти во время медленного пассивного поднятия руки пациента, лежащего на спине. Высоту уровня, на котором вены спадаются, измеряют по отношению к углу Луи. Эту величину принимают равной ЦВД.

Оба метода могут дать ложные высокие значения ЦВД вследствие локальной обструкции или констрикции периферических вен. Поэтому для широко использования эти методы применять не рекомендуют.

6. Насколько точно клиническое измерение ЦВД?

Правильно (и при стабильном состоянии пациента) проведенное измерение может быть весьма точным. Результаты приблизительной оценки ЦВД у постели больного в 90% случаев отличаются от показателей, полученных при катетеризации вен, не более чем на 4 см вод. ст. Все же результаты, полученные разными исследователями (и одним и тем же исследователем), могут различаться на 7 см вод. ст.

Проблема становится особенно актуальной при нестабильном состоянии пациента, при котором точность оценки играет важнейшую роль. Например:

• При обследовании 50 пациентов реанимационных отделений показатели ЦВД весьма точно совпадали у студентов и врачей-ординаторов, реже — у студентов и врачей-консультантов, еще реже — у ординаторов и штатных врачей. К факторам, влиявшим на точность оценки, относились: изменение положения тела пациента, плохое внешнее освещение, путаница между определением пульсации вен и сонных артерий, изменения ЦВД при дыхании.

• В ходе второго исследования врач-консультант, сотрудник отделения интенсивной терапии, ординатор, интерн и студент оценивали ЦВД у 62 больных по шкале: низкое, нормальное, высокое, очень высокое.

Ответы сравнивали с результатами катетеризации правых отделов сердца. Чувствительность клинического исследования составила для низкого (< 0 мм рт. ст.), нормального (0-7 мм рт. ст.) или высокого (> 7 мм рт. ст.) ЦВД 0,33, 0,33 и 0,49 соответственно.

Специфичность исследования оказалась равной 0,73,0,62 и 0,76 соответственно.

Точность измерений была выше при низком сердечном индексе (< 2,2 л/мин) и высоком давлении заклинивания легочной артерии (> 18 мм рт. ст.). Менее точными оказались измерения у пациентов, находившихся в коме или на искусственной вентиляции легких. Более высокая надежность (совпадение результатов у разных исследователей) не приводила к большей точности.

• В ходе третьего исследования Эйзенберг и его сотрудники сравнили данные клинического обследования пациентов в критическом состоянии с показателями, полученными при катетеризации легочной артерии.

Сравнивали различные гемодинамические показатели, в том числе и ЦВД. Врачам предлагали на основании клинических данных предсказать, окажется ли ЦВД < 2; в пределах 2-6 или > 6 мм рт. ст. Результаты оказались верными только в 55% случаев.

Чаще значение ЦВД врачи занижали (в 27% и 17% случаев соответственно).

7. Итак, какой вывод можно сделать о клиническом значении оценки ЦВД?

По сравнению с показателями, получаемыми при катетеризации центральной вены («золотым стандартом»), клиническая оценка ЦВД в целом неточна, особенно при тяжелом состоянии пациента.

Например, при вышеописанном обследовании 50 пациентов, находившихся в крайне тяжелом состоянии, общая точность измерений составила 56%. Все врачи, проводившие измерения (студенты, ординаторы и штатные сотрудники), были склонны недооценивать величину ЦВД (см. вопр.

96), и более высокий уровень образования не гарантировал точности измерения.

https://www.youtube.com/watch?v=v9UVcwGbsmI\u0026list=PL12OVkpesEy4F7yQoZa_vk5MtapnUBrm1

В действительности коэффициент корреляции между результатами клинической оценки ЦВД и катетеризации вены оказался самым высоким у студентов (0,74), немного ниже — у ординаторов (0,71), и самым низким — у штатных врачей (0,65).

Сопоставимость результатов несколько улучшилась после исключения из исследования пациентов, находящихся на искусственной вентиляции, т.к. считается, что ЦВД более надежно определять при спонтанном дыхании пациента.

Поэтому оценка ЦВД у постели больного может быть точна только в следующих наиболее выраженных случаях:

• При низком ЦВД по данным клинической оценки вероятность выявления низкого ЦВД при катетеризации увеличивается в три раза. Маловероятным в этом случае становится получить высокие значения ЦВД.

Высокое ЦВД, измеренное у постели больного (пульсация вен шеи на три и более сантиметров выше угла Луи), в четыре раза повышает вероятность получения высоких значений ЦВД при катетеризации. Ни у кого из пациентов с выявленным клинически высоким ЦВД результаты инструментального измерения не были низкими.

• И наконец, нормальные результаты клинической оценки ЦВД диагностически незначимы (отношение правдоподобия приближается к 1). Таким образом, если клинически получено нормальное ЦВД, выводов относительно истинного ЦВД у пациента сделать невозможно.

8. Почему при клинической оценке ЦВД существует тенденция к занижению результата?

Потому что частично или полностью выпрямленное положение тела, необходимое для визуализации вен шеи, увеличивает расстояние между углом Луи и точкой отсчета («нулем») на 3 см. Чтобы избежать этой недооценки, многие врачи измеряют ЦВД на выдохе.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций:

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Источник: http://steinart.ru/alkogolizm-2/tehnika-izmerenija-cvd-linejkoj-i-kapelnicej-video/

Ветеринарный петербург

Как измерить цвд
Автор: Тихонова М. Ю., врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Мониторинг центрального венозного давления – один из самых простых, недорогостоящих и доступных методов инвазивного мониторинга гемодинамики, что обусловило его широкое распространение как в медицине, так и в высокоспециализированных ветеринарных клиниках.

Измерить и получить цифру ЦВД легко, однако из-за сложных отношений между венозным давлением, сердечным выбросом и сосудистой системой его трудно интерпретировать.

Для верной интерпретации необходимо проводить серию измерений, учитывать историю болезни и клинический статус пациента, наблюдать за изменениями венозного давления во время проводимой жидкостной терапии, знать и понимать основные принципы, достоинства и недостатки метода.

Центральное венозное давление (ЦВД) – гидростатическое давление в просвете центральной вены, отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий сердечный выброс. Центральный венозный катетер (ЦВК) – катетер, установленный в центральной вене. Мониторинг ЦВД – динамический контроль уровня гидростатического давления в просвете центральных вен. Центральная магистральная вена – только верхняя и нижняя полая вены.

Показания

1. Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной сатурации. 2. Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная терапия (особенно при шоке, заболеваниях почек, легких, сердца), парентеральное питание, введение раздражающих вены препаратов (диазепам, фенобарбитал, маннит), введение веществ с осмоляльностью свыше 600 мОсм/л (например, осмоляльность Маннита 1132 мОсм/л), гемофильтрация, серийный забор крови. 3. Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого доступа («плохие» периферические вены во время коллапса, гиповолемии и шока), эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Противопоказания

Абсолютные:
невозможность того или иного анатомического доступа (воспаление, опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.);
категорический отказ владельца;
отсутствие навыков выполнения процедуры.
Относительные:
лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска непреднамеренной пункции артерии);
травма или анатомический дефект грудной клетки и средостения.
Шаг 1. Выбор доступа
Существует два варианта анатомического доступа у собак и кошек:

1. Через яремную вену (катетеризация краниальной полой вены). Общая рекомендация при установке катетера через яремную вену предусматривает, что кончик катетера должен лежать в пределах грудной полости. Но оптимальным считается его локализация у входа в правое предсердие. Данный доступ считается классическим.

Отличается простотой выполнения (при коллабированных периферических венах у шоковых пациентов даже более простой, чем периферическая катетеризация) и большей вариабельностью катетеров. При верном расположении кончика катетера дает более объективную информацию о преднагрузке правого сердца.

Показатели, снимаемые центральным катетером при этомдоступе, служат косвенным ориентиром сердечного выброса. Катетеры, установленные в яремную вену, легче содержать в чистоте.

2. Через вены голени – латеральные вены или вену сафена (катетеризация каудальной полой вены). Оптимальным местом локализации кончика катетера является место слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую вену. У собак – через латеральную, у кошек – через медиальную вену сафена. Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для взрослых людей. У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены. Катетеризация бедренной вены могла бы решить эти проблемы, но она технически сложнее, чем катетеризация яремной вены или вены сафена, поэтому в ветеринарии практически не используется. Кроме того, несмотря на существующую корреляцию между давлением в краниальной и каудальной полых венах, измерения, проводимые во внутригрудной вене, предпочтительнее. Катетеры, установленные подобным образом, обычно небольшого диаметра и плотно прилегают к стенке вены на большом протяжении. Это повышает риск развития тромбофлебитов, искажает кривую ЦВД при мониторном измерении и не позволяет проводить быстрые инфузии.

Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация

Все катетеры, используемые для катетеризации центральных вен, можно разделить на три группы: 1. Катетер на игле. Аналогично периферическим катетерам состоит из иглы и надетого на нее катетера. После пункции вены по игле спускается в сосуд катетер. Катетеры такого типа особенно удобны для экстренной помощи, т. к. экономят много времени, но гибкость длинной иглы иногда затрудняет направление ее хода. В практике используется редко. 2. Катетер через канюлю. Сюда можно отнести катетеры типа Cavafix выпускаемые фирмой B/Braun. Вена пунктируется иглой, на которую надета пластиковая канюля. После попадания в просвет вены канюлю продвигают в сосуд и удаляют иглу-стилет. Затем, используя стерильный прозрачный чехол, через канюлю в просвет вены вводят длинный катетер. Это более простой, быстрый и недорогой способ катетеризации центральных вен, поэтому его часто используют в реанимации. Благодаря длине катетера есть возможность обеспечить любой доступ, несмотря на размер животного. Однако имеются и недостатки: во-первых, катетеры такого типа чаще всего имеют только один канал, что не всегда бывает оправдано, т. к. нет возможности проводить инфузионную терапию одним или несколькими растворами и при этом осуществлять мониторинг ЦВД. Во-вторых, они имеют относительно малый диаметр, что не позволяет проводить инфузию в высоком темпе. Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или Сельдинджера). Самая распространенная техника. Катетеризация по Сельдингеру несколько сложнее перечисленных выше и требует большего количества времени и внимательности. Катетеры этого типа зачастую самые дорогостоящие, но, несмотря на это, имеют ряд неоспоримых преимуществ. Вы всегда можете выбрать необходимое для вас количество каналов, при этом препараты и инфузии могут вводиться одновременно и не будут смешиваться друг с другом, т. к. каждый канал катетера открывается в разных точках. Соответственно отпадает надобность в постановке нескольких периферических катетеров. Сам катетер изготовлен из цертона – полиуретан, который при контакте с кровью становится очень мягким. Кроме того, катетер имеет антибактериальное покрытие. К недостаткам можно отнести высокую стоимость и невозможность катетеризировать каудальную полую вену у животных катетерами этого типа. К этому же типу можно отнести подключичные катетеры, которые мы и наши коллеги привыкли использовать для катетеризации уретры у котов. Подключичный катетер прост, удобен и доступен по цене. Но он не обладает всеми вышеперечисленными преимуществами. Подключичный катетер с легкостью устанавливается у любой кошки в яремную вену, и его длина оптимальна для взрослых кошек с массой от 3 кг. Сначала пунктируется вена, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник-леска (подключичный катетер) или ангиографический проводник-струна в оплетке из металлической спирали (Certofix). Игла извлекается, и по проводнику в сосуд вводится дилататор (расширитель). После извлечения дилататора по проводнику вводится катетер на необходимую глубину, и проводник извлекается. Канюля катетера фиксируется к коже при помощи прилагаемых в наборе зажимов с крылышками.

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика катетера

Как упоминалось выше, при катетеризации краниальной полой вены кончик катетера должен находиться в пределах грудной полости, оптимально – у входа в правое предсердие. При катетеризации каудальной полой вены кончик катетера должен находиться в каудальной полой вене, оптимально – в месте впадения подвздошных вен в каудальную полую. Рис. 7. Катетеризация проведена правильно. Рис. 8. Катетеризация проведена неверно. Итак, вы провели катетеризацию центральной вены. Необходимо удостовериться в верной локализации катетера. Для этого существует несколько способов: 1) По мениску водяного столба в манометре (информативен только при катетеризации краниальной полой вены). При верной установке катетера наблюдаются небольшие колебания мениска жидкости в такт с сердцебиением (не всегда заметны) и большие колебания, связанные перепадом внутригрудного давления на вдохе и выдохе. Сильные колебания, связанные с сердцебиением, свидетельствуют о попадании кончика катетера в правое предсердие. Это будет повышать показатели ЦВД. 2) По рентгеновским снимкам. Этот способ будет более информативным, если в катетер на момент снимка ввести 1-2 мл контрастного вещества, например «Визипак».

Шаг 4. Измерение ЦВД

Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или положении на груди. Боковое лежачее положение является предпочтительным. ЦВД, полученное из правого или левого бокового положения, не имеет существенных различий. При последовательных измерениях пациент должен быть размещен в одном и том же положении. Точкой отсчета является правое предсердие. У животного на боку это уровень рукоятки грудины, у животного, лежащего на груди, это плечелопаточный сустав. Все, что выше этой точки в см водяного столба, и есть ЦВД. ЦВД можно измерить вручную при помощи водяного манометра (можно использовать систему для инфузий) и линейки или при помощи монитора со встроенной функцией измерения ЦВД. ЦВД, измеренное вручную, – это потенциально завышенный результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров). К тому же это некий средний за время сердечного цикла уровень ЦВД, не вполне точно отражающий величину конечно-диастолического давления в правом желудочке. Также помните и о «человеческом факторе», который оказывает большое влияние на результат измерения. Поэтому выводы следует делать, только основываясь на наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД. Рис. 9. Измерение ЦВД вручную. Рис. 10. Флеботонометр в операционной. Измерение ЦВД при помощи монитора является предпочтительным у животных в критическом состоянии, т. к. позволяет проводить непрерывный мониторинг ЦВД с помощью электронного датчика давления. Кроме того, монитор проводит непрерывные замеры ЦВД в синхронном сопоставлении с ЭКГ. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику некоторых серьезных кардиологических или пульмонологических расстройств. Нормальные показатели ЦВД варьируются, по разным источникам, от 0 до 10 см вод. ст. В среднем у здорового животного обычно это 5-7 см вод. ст. Показатели 7-10 см вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии.

Шаг 5. Интерпретация

Повышение ЦВД. В целом обусловлено перегрузкой объемом, вазоконстрикцией, правожелудочковой недостаточностью (например, регургитация трикуспидального клапана), патологией легких (отеком легких, ХОБЛ, ТЭЛА) плевральным или перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного давления (воспалительные процессы, гемоабдомен, большие брюшные массы и пр.) Снижение ЦВД. Причины: гиповолемия, дегидратация, вазодилатация. Во всех случаях требуется восполнение объема! У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водяного столба, однако его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для снижения темпов инфузии. При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счет вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в норму.

Шаг 6. Уход за катетером

Необходимо проводить регулярные осмотры и обработки места пункции, менять повязку. Можно использовать любые наружные антисептики (обычно Террамицин). Антибактериальные мази использовать нежелательно. Следует заполнять катетер гепаринизированным раствором, когда он не используется. Литература:

  1. BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care. Lesley King and Amanda Boag / Second edition; 2007.
  2. Magder S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care; 2005.
  3. Riel D. L. Jugular catheterization and central venous pressure. In: Ettinger S. J., Feldman E. C., eds.

    Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2005.

  4. Hopper K. Hypovolemia: how to measure the unmeasurable. Int Vet Emerg Crit Care Symp; 2006.
  5. Hansen B. Technical aspects of fluid therapy. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice. 3rd ed.

    Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006.

  Тихонова М. Ю. Рубрика:  Методики

Источник: https://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=275

БолямНет
Добавить комментарий